Senin, 07 Maret 2011

CONTOH-CONTOH SURAT

     
        PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI
 KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU
                        Jalan Motang Rua, Nomor 1 Ruteng

 



PERMOHONAN IZIN PRINSIP LOKASI (IPL)

                                   
                                                                                                            Ruteng, 07 Maret 2011

                                                                                                    Yth. Bupati Manggarai
                                                                                                            Cq. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan
Terpadu Satu Pintu
                                                                                                            Di –
                                                                                                               Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

            N a m a                                         :     
            Umur                                             :     
            Pekerjaan                                      :     Wiraswasta
            Alamat                                           :     
                                                                        Kecamatan Komodo Kabupaten Manggarai Barat

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Prinsip Lokasi (IPL) membangun Swalayan dengan nama Pagi Swalayan Yang terletak di :

            Jalan                                              :     Jalan Raya Reo
            Lingkungan                                    :     Bari, RT/RW 007/004
            Kelurahan                                      :     Reo
            Kecamatan                                   :     Reok

Untuk kelengkapan permohonan ini terlampir :
1.      Surat Keterangan Kepemilikan Tanah dari Lurah Reo
2.      Rekomendasi dari Camat Reok
3.      Fotocopy KTP
4.      Foto Akta/Sertipikat
5.      Fotocopy Pelunasan PBB tahun terakhir


Demikian permohonan ini kami ajukan dan untuk menjadi bahan pertimbangan dalam penerbitan izin, atas persetujuan dan perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih,.


                                                                       
                                                                                                                        P e m o h o n,

                       
                                                                                               

                                                                                                                     .............................










PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN
                                                                       

                                                                                                            Ruteng, 07 Maret 2011

Nomor             :                                                                          Yth.   Bupati Manggarai
Lampiran         : 1 (satu) jepitan                                                          Cq. Kepala Kantor Pelayanan
Perihal             : Permohonan Izin Mendirikan                                    Perizinan Terpadu Satu Pintu
                          Bangunan                                                                  Kabupaten Manggarai
                                                                                                            Di –
                                                                                                                   Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini     :

            N a m a                                         :     
            Umur                                             :     
            Pekerjaan                                      :     Wiraswasta
            Alamat                                           :     
                                                                        
            No. Tlp./Hp                                    :    

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yaitu di atas tanah pekarangan hak milik bangunan yang terletak di :

            Jalan                                              :     
            Lingkungan                                    :     
            Kelurahan                                      :     
            Kecamatan                                   :     

Untuk kelengkapan permohonan ini terlampir :
1.  Surat Permohonan IMB
2.  Fotocopy Akta Tanah yang disahkan oleh Pengadilan Negeri setempat
3.  Fotocopy KTP yang berlaku
4.  Fotocopy bukti pelunasan PBB tahun terakhir
5.  Izin Prinsip Lokasi (IPL)
6.  Gambar rencana bangunan
7.  Map snalhacter plastic warna merah

Demikian permohonan kami, atas persetujuan dan perhatian diucapkan terima kasih.
           
                                                                                                           


                                                                                                                        P e m o h o n,




                                                                                                                    .................................
















                                                                                                            Ruteng, 07 Maret 2011



                                                                                                   Kepada
Nomor             :                                                                 Yth.   Bupati Manggarai
Lampiran         : 1 (satu) jepitan                                                 cq. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Perihal      :  Permohonan untuk mendapatkan                                             Terpadu Satu Pintu Kabupaten Manggarai 
                           Surat Izin Tempat Usaha                                         di
                                                                                                         Ruteng


Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini     :
Nama           : .
Alamat         
                       
Pekerjaan     : Wiraswasta

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Tempat Usaha dengan identitas usaha sebagai berikut :
Jenis Usaha                        
Nama Perusahaan              
Alamat tempat Usaha         
Kelurahan                            
Kecamatan                         

Sebagai kelengkapan persyaratan saya lampirkan    :
1.      Surat Permohonan SITU;
2.      Pas foto berwarna 3 x 4 cm (2 lembar);
3.      Foto copy KTP terbaru 1 (satu) lembar;
4.      Surat Keterangan dari Desa/Lurah;
5.      Rekomendasi dari Camat;
6.      Foto copy pelunasan PBB tahun terakhir 1 (satu) lembar;
7.      Map snalhacter plastic warna merah 1 (satu) buah


Demikian permohonan kami, atas perhatian dan izin yang diberikan kami sampaikan terima kasih.




                                                                                                                                    P e m o h o n,



                       
                                                                                                                                .................................
                                   













 

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI
KECAMATAN REOK
KELURAHAN REO
 



SURAT KETERANGAN TEMPAT USAHA
Nomor : Pem.041/159/II/2011


Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama              : Julkarnain Badarudin
Jabatan           : Lurah Reo

Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama                         
Tempat/tanggal lahir  
Jenis Kelamin            
Pekerjaan                   
No. KTP                     
Alamat                        
                                      

Adalah benar-benar mempunyai tempat usaha yang bergerak dibidang ........ dengan nama .....  di atas tanah milik ..........................yang beralamat di Lingkungan ........Kelurahan .........
Dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara             : Berbatasan dengan jalan raya
Sebelah Timur            : Berbatasan dengan jalan raya ................
Sebelah Selatan          : Berbatasan dengan tanah milik ......................
Sebelah Barat             : Berbatasan dengan tanah milik ......................

Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan dalam urusan selanjutnya.


                                                                                                            Reo, 03 Maret 2011
                                                                                                           
                                                                                                                L u r a h    
                                                                                                           

                                                                       
                                                                                                            ............................................
                                                                                                            NIP.                                                                                    





 

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI
KECAMATAN REOK
Jln Reo – Kedindi Nomor : Tlp. (0385) 61001
 

REKOMENDASI
Nomor : Ek.505/111/III/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama              : .........................
Jabatan           : .........................

Berdasarkan permohonan dari Saudara ............ Tanggal 03 Maret 2011 perihal Permohonan Rekomendasi dan memperhatikan surat Lurah ................Nomor : Pem.041/159/II/2011 perihal Surat Keterangan Tempat Usaha, maka setelah diadakan pengamatan lapangan terhadap lokasi yang dimohonkan, dapat diberikan rekomendasi untuk menjalankan usaha ...................yang terletak di kelurahan Reo Kecamatan Reok, dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara             : Berbatasan dengan jalan raya
Sebelah Selatan          : Berbatasan dengan jalan raya ........
Sebelah Timur             : Berbatasan dengan tanah milik ..................
Sebelah Barat             : Berbatasan dengan tanah milik ..................

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan dalam proses selanjutnya.


                                                                                                            Ditetapkan di   :.............
                                                                                                            Pada tanggal   : 04 Maret 2011
                                                                                                            Camat ...............
                                                                                                           


                                                                                                            ........................................
                                                                                                                        PENATA TK. I
                                                                                                            NIP. 
           
                                               
Tembusan :
  • Bupati Manggarai di Ruteng;
  • Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Manggarai di Ruteng;

.

                                                                                                                                   



FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN
(SIUP KECIL/MENENGAH/BESAR)
                                    Nomor : -                                                                    

                                                                                   

                                                                                                            Kepada
                                                                                                   Yth.   Bupati Manggarai
                                                                                                            Cq. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan
                                                                                                            Terpadu Satu Pintu Kab. Manggarai
                                                                                                            Di –
                                                                                                                   Ruteng



I. Maksud Permohonan Izin                                        : Memperoleh SIUP

II. Identitas Perusahaan
  1. Nama Perusahaan                                         
  2. Bentuk Perusahaan                                       
  3. Merk                                                                : Milik Sendiri
  4. a. Alamat Perusahaan                                   
b. Lokasi Perusahaan                                     : Reo
c. Nomor Telephone/Fax                                :
d. Status Tempat Usaha                                 : Toko
  1. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)                 

III. Identitas Pemilik/Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan :
  1. Nama Lengkap                                               
  2. Tempat/Tanggal Lahir                                    
  3. Alamat Rumah/Tempat Tinggal                     
(Lampirkan Fotocopy KTP)
  1. Nomor Telepon/Fax                                        : -
  2. Istri/Suami
    1. Nama                                                  : -
    2. Kewarganegaraan                              : Indonesia


IV. Modal Disetor dan Kekayaan Bersih (Netto)         : Rp 200.000.000,00,-
      Perusahaan seluruhnya tidak termasuk tanah dan tempat usaha.
V. Kegiatan Usaha :
1.      Kelembagaan                                                  :
2.     

 

 

 
Bidang usaha (sesuai KLUI)                           :          

 




3.      Jenis barang/Jasa Dagangan Utama :           1. Sembako
                                                                              2. Prabot Rumah Tanggga
                                                                              3. Alat Tulis Menulis/ATK
                                                                              4. Barang Campuran


                                                                                          Ruteng, 07 Maret 2011
                                                                                          Pimpinan Perusahaan,




     
                                                                                            ......................................






PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI
KECAMATAN REOK
Jalan Reo Kedindi Nomor : Tlp (0385) 61001
 


SURAT REKOMENDASI
Nomor : Ek.505/111/III/2011


Yang bertanda tangan di bawah ini     :
            Nama                         
            NIP                             
            Jabatan                      
            Alamat                        

Dengan ini memberikan rekomendasi Kepada :
Nama                          : Martinus Djomi
Tempat/tanggal lahir   : Surabaya, 02 Maret 1987
Alamat                         : Air Kemiri, RT/RW 03/03, Kelurahan Gorontalo,
                                      Kecamatan Komodo, Kabupaten Manggarai Barat

Untuk mendirikan usaha :
            Nama Usaha               : ..................
            Jenis Usaha                : .....................
            Alamat                         : Lingk. Bari, RT/RW 007/004, Kelurahan Reo,
                                                  Kecamatan Reok, Kabupaten Manggarai.

Rekomendasi ini diberikan untuk memperoleh  :
1.      Surat Ijin Tempat Usaha (SITU)
2.      Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)
3.      Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
4.      Ijin Prinsip Lokasi (IPL)
5.      Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
           
                                                                                                            Reo, 1 Maret 2011
                                                                                               
                                                                                                            CAMAT REOK




                                                                                                ............................................
                                                                                                            PENATA TK. I
                                                                                                NIP. 





SURAT KUASA



Dengan hormat,

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama                          :  .......................
Alamat                         : .
                                      Kecamatan Komodo, Kabupaten Manggarai Barat
Pekerjaan                    : Wiraswasta

Dengan ini memberikan kuasa penuh untuk mengurus surat-surat serta adminitrasi lainnya sehubungan dengan rencana pembangunan Pagi Swalayan Reo, Kepada :
            Nama                          :................................
            Alamat                         : Jln. Renya Rosari Kelurahan Watu
                                                  Kecamatan Langke Rembong Kab. Manggarai
            Pekerjaan                    : Swasta

Demikian surat kuasa ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.



                                                                                                                        Ruteng, 02 Maret 2011
Penerima Kuasa                                                                                             Pemberi Kuasa

           
...................................                                                                                                                                

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar